Die Kardiologen Frau Professor Dr. Ellen Hoffmann und Dr. Johannes Rieber im Interview.

Was versteht man unter Herzkranzgefäßverengung?

Prof. Dr. Hoffmann: Als Gefäßverengung bezeichnet man eine Abnahme des Gefäßdurchmessers, in der Regel verursacht durch atherosklerotische Ablagerungen, die zu einer Behinderung des Blutstroms durch die Herzkranzgefäße führen. Das Ausmaß dieser Verengung wird normalerweise im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung analysiert, indem man kurzzeitig ein Röntgenkontrastmittel in die Herzkranzgefäße spritzt und so die Einengung unter Röntgendurchleuchtung erkennen kann. 

Muss man bei einer koronaren Herzerkrankung die Gefäße immer mit Stents versehen?

Prof. Dr. Hoffmann: Nein. Die Ablagerung von atherosklerotischen Materialien stellt einen normalen Prozess im Laufe des Lebens dar. Beim einen ist sie ausgeprägter, beim anderen weniger ausgeprägt. Ist jedoch die Verengung so ausgeprägt, dass der Blutfluss erheblich reduziert wird, sollten diese Verengungen behandelt werden. Dies geschieht in der Regel heute mit einem Stent.

Wann werden Stents eingesetzt?

Prof. Dr. Hoffmann: Ausschlaggebend, ob eine Engstelle mit einem Stent behandelt werden muss oder nicht, sollte an ihrer funktionellen Bedeutung festgemacht werden. Noch heute wird die funktionelle Bedeutung einer Engstelle nach dem rein visuell eingeschätzten Verengungsgrad beurteilt. Dies ist bei besonders hochgradigen Engstellen sicher ausreichend. Die meisten Gefäßverengungen liegen aber in einem Bereich zwischen 30 und 80 Prozent.

Bei diesen Engstellen kann man mit der rein optischen Abschätzung des Verengungsgrades keine sichere Beurteilung der funktionellen Bedeutung einer Verengung erhalten. Hier müssen spezielle Methoden, wie zum Beispiel die Messung der fraktionalen Flußreserve (FFR), benutzt werden, um die tatsächliche Bedeutung einer Gefäßverengung zu bestimmen. 

Wie bestimmt man die FFR?

Dr. Rieber: Die FFR ist ein Maß für die funktionelle Bedeutung von Gefäßengstellen am Herzen. Sie bezeichnet das Verhältnis von tatsächlichem Blutfluss (in Gegenwart einer Engstelle) zum theoretisch möglichen Blutfluss, wenn die Engstelle nicht vorhanden wäre. Technisch wird die FFR während der Herzkatheteruntersuchung gemessen.

Dabei führt man über einen Katheter einen sehr dünnen Draht, der an der Spitze mit einem Drucksensor versehen ist, über die zu untersuchende Engstelle vor. Dann wird durch die Gabe von entsprechenden kurzwirksamen Medikamenten die Durchblutung in den Herzkranzgefäßen auf ein Maximum gesteigert und dann parallel der Druck hinter der Engstelle und der Druck vor der Engstelle gemessen. Das Verhältnis dieser beiden Druckwerte entspricht der FFR. 

Wann kommen FFR-Messungen zum Einsatz?

Dr. Rieber: Die FFR-Messung kommt immer dann zum Einsatz, wenn aufgrund der reinen Geometrie einer Gefäßverengung keine sichere Aussage über die funktionelle Bedeutung dieser Engstelle gemacht werden kann, zum Beispiel bei mittelgradigen Engstellen. Die FFR-Messung selbst stellt für den Patienten keine wesentliche zusätzliche Belastung zur reinen Herzkatheteruntersuchung dar. Der zeitliche Mehraufwand beträgt circa fünf bis zehn Minuten. Bevor einem Patienten eine Herzkatheteruntersuchung empfohlen wird, sollten die übrigen Möglichkeiten einer kardiologischen Diagnostik (Belastungs-EKG, Echokardiographie et cetera) ausgeschöpft werden.

Was hat es mit der FAME-2-Studie auf sich?

Dr. Rieber: Die FAME-2 hat einen wesentlichen Beitrag für die klinische Anwendung der FFR-Messung erbracht. Die Ergebnisse dieser Studie wurden erstmals im August dieses Jahres auf dem Europäischen Kardiologenkongress in München vorgestellt. Bisher war es unklar, ob Patienten mit einer klinisch stabilen Verengung der Herzkranzgefäße wirklich von einer Katheterbehandlung mit Stent profitieren.

Die FAME-2-Studie sollte nun untersuchen, ob Patienten mit Verengungen der Herzkranzgefäße, die in der FFR-Messung eine relevante funktionelle Beeinträchtigung der Durchblutung aufgewiesen hatten, von einer Katheterbehandlung mit Stent zusätzlich zu einer optimalen medikamentösen Therapie oder einer alleinigen optimalen medikamentösen Therapie profitierten. 

Was sagt diese Studie aus?

Dr. Rieber: In dieser Studie hatte sich die Kathetertechnik mit Stent der rein medikamentösen Therapie als deutlich überlegen gezeigt. So trugen die rein medikamentös behandelten Patienten ein dreimal so hohes Risiko, einen Herzinfarkt zu erleiden, zu sterben oder eine notfallmäßige Krankenhausaufnahme mit anschließender Herzkatheterbehandlung durchstehen zu müssen.

Wo sehen Sie die Zukunft der FFR-Messung?

Dr. Rieber: Die Zukunft lässt erwarten, dass, basierend auf den Ergebnissen der FAME-Studie diese Methode, die früher vorwiegend an großen spezialisierten kardiologischen Zentren angewandt wurde, heute mehr und mehr Verbreitung findet. Es gibt ein Umdenken: weg von der rein morphologischen hin zu einer funktionellen Beurteilung von Stenosen. Damit lässt sich eine weitere Optimierung der Behandlungsqualität von Patienten mit Verengungen der Herzkranzgefäße erreichen.