Wer hat Anspruch auf Darmkrebsvorsorgetests, und woher bekommt man den Test?

Hier muss man zwischen privat und gesetzlich Versicherten unterscheiden. Privat Versicherte haben unterschiedliche individuelle Tarife, welche jedoch üblicherweise Vorsorgemaßnahmen einschließen, die von der privaten Krankenversicherung auch ohne Selbstbehalt übernommen werden. Für gesetzlich Versicherte wurde durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) durch die „Krebsfrüherkennungsrichtlinie“ 2016 beschlossen, dass Männer und Frauen ab dem Alter von 50 Jahren Anspruch auf Darmkrebsfrüherkennungsmaßnahmen bei Vertragsärzten haben.

Im Einzelfall kann auch bei der gesetzlichen Versicherung die Kostenübernahme beantragt werden.

Dies beinhaltet auch einen Test pro Jahr „auf occultes Blut im Stuhl“. Ab 55 Jahren haben gesetzlich Versicherte wiederum Anspruch auf zwei Koloskopien, wobei allerdings die zweite frühestens zehn Jahre nach der ersten beansprucht werden darf beziehungsweise erstattungsfähig ist. Sollte allerdings durch einen Früherkennungstest ein positiver Befund festgestellt worden sein, besteht Anspruch auf eine Koloskopie direkt im Anschluss, um die Ursache des positiven Tests zu erkunden.

Die Darmkrebstests sowie die Beratung dazu und zur Durchführung von Koloskopien sind Teil der vertragsärztlichen Leistungen und können bei Vertragsärzten vom Versicherten abgerufen werden.

Die Altersgrenze basiert auf statistischen Wahrscheinlichkeiten, schränkt aber den gesetzlichen Anspruch der Versicherten auf eine frühere Vorsorge vor dem 50. Lebensjahr ein. Dies ermöglicht jedoch die Durchführung der Vorsorgemaßnahmen im Wege einer Selbstzahlerleistung, die vom Arzt auch vor dem 50. Lebensjahr angeboten werden darf. Im Einzelfall kann auch bei der gesetzlichen Versicherung die Kostenübernahme beantragt werden – ein Anspruch besteht allerdings in diesem Fall nicht.

Erstattungssituation

Die Erstattungssituation soll spätestens im zweiten Quartal 2017 geklärt werden, da entsprechende Abrechnungsziffern für Vertragsärzte eingeführt werden sollen. Dies betrifft grundsätzlich nur die Fälle, bei denen die gesetzlich Versicherten Anspruch auf diese Leistungen haben. Außerhalb dieses Anspruchs (bei Darmkrebstests vor dem 50. und bei Koloskopien vor dem 55. Lebensjahr) können diese Leistungen entweder auf Kulanz oder vertraglicher Vereinbarung (Selektivverträge einer Krankenkasse) von der Krankenkasse übernommen oder als Selbstzahlerleistung (häufig auch individuelle Gesundheitsleistung – IGeL – genannt) in Anspruch genommen werden.

Die Einschränkung auf eine Testart erscheint willkürlich und ist methodisch und wirtschaftlich schwer zu begründen.

Nun hat der G-BA beim Darmkrebstest allerdings die Art der Tests eingeschränkt, indem nur noch sogenannte „quantitative Tests“ erstattungsfähig sind. Hiermit wird die Therapie- und Diagnosefreiheit der Ärzte sowie die Wahlfreiheit der Versicherten im Wege der Erstattungsfähigkeit eingeschränkt. Sollte sich daher ein Patient aufgrund der Beratung durch den Vertragsarzt für einen anderen Test (zum Beispiel „qualitativer Test“) entscheiden, besteht die Möglichkeit, diesen als Selbstzahlerleistung zu erhalten. Das könnte aber auch Ärger mit der gesetzlichen Krankenkasse provozieren, die hierin eine unzulässige IGeL sehen könnte.

Soweit tatsächlich medizinische/berechtigte Gründe für die Bevorzugung eines Tests vorliegen, sollte dies allerdings möglich sein. Dieser kann auch vom Arzt weiterhin in der Praxis durchgeführt und muss nicht durch eine aufwendige Prozedur einem Labor zugesandt werden. Eine Anfrage bei der eigenen Krankenkasse auf Kostenerstattung könnte in diesem Fall nicht schaden, wenngleich kein Anspruch darauf besteht.

Letztlich ist bei beiden Testarten wichtig zu verstehen, dass die Konsequenz eines positiven Befundes die Empfehlung der Durchführung einer Koloskopie ist, um die Ursache des positiven Befundes zu ergründen – darauf wiederum hat der gesetzlich Versicherte einen entsprechenden Anspruch.

Zukünftige Lösungen

Es erscheint im Hinblick auf Vorsorge- und Präventionsleistungen wichtig, dass Versicherte und Krankenkassen bestehende Hürden der Inanspruchnahme abbauen. Die Einschränkung auf eine Testart erscheint willkürlich und ist methodisch und wirtschaftlich schwer zu begründen. Kostenerwägungen sind ebenfalls schwer zu begründen, da einerseits die Nutzung eines Labors für den Untersuchungsprozess im Vergleich zu herkömmlichen Verfahren, die beim Arzt erfolgen können, ungleich teurer ist.

Es sollte jegliche Motivation genutzt werden, Versicherte frühzeitig zu Präventionsmaßnahmen zu mobilisieren.

Andererseits sollte das primäre Ziel, nämlich die Inanspruchnahme von Vorsorgemaßnahmen, nicht aus den Augen verloren werden, da es um die frühzeitige Erkennung von Darmkrebs und die Einleitung frühzeitiger Behandlungsmaßnahmen geht, welche in der Regel kostengünstiger sind, je früher sie erfolgen.

Hier ist ein generelles Umdenken des G-BA und der gesetzlichen Krankenkassen gefordert. Bei Prävention muss es künftig primär um die frühzeitige Erkennung von Krankheiten gehen, insbesondere wenn ihre frühzeitige Entdeckung kostspielige Behandlungen und Patientenleiden oder gar frühzeitiges Ableben verhindert. Die Medizin schreitet hier in einer ungeheuren Geschwindigkeit voran, indem die patientenindividuelle Diagnostik und Therapie immer relevanter wird.

So sind schon die ersten DNA-Darmkrebstests auf dem Markt. Die statistischen Methoden (Altersgrenze und Art der Diagnose und Behandlung) zeugen von einer ewiggestrigen (Quartals-)Denke und sind zumeist ineffektiv sowie unökonomisch. Die Bezahlung einer Vorsorgeuntersuchung bei einer genetischen Disposition zu Krebserkrankungen bei einem 45-jährigen Versicherten erscheint sinnvoller als das statistische Abwarten zur Notwendigkeit einer teuren Krebstherapie, wenn der Krebs dann erst ab frühestens 50 Jahren festgestellt worden ist.

Das Dauerargument der Krankenkassen, Vorsorgeuntersuchungen seien zu teuer, steht der faktisch viel zu geringen Inanspruchnahme der Versicherten – insbesondere bei Männern – entgegen. Es sollte jegliche Motivation genutzt werden, Versicherte frühzeitig zu Präventionsmaßnahmen zu mobilisieren. Einschränkungen der Erstattungsfähigkeit von sinnvollen Präventionsleistungen stehen in keinem wirtschaftlichen Verhältnis zur dadurch erzielten Einsparung von Behandlungsleistungen. Aber das werden gesetzliche Krankenkassen auch noch lernen, vorausgesetzt, sie beschäftigen sich mit der richtigen Definition von Wirtschaftlichkeit.