Interview mit Prof. Markus Walther, Vorsitzender der Vorsitzender der Gesellschaft für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie (GFFC).
Prof. Markus Walther
Vorsitzender der Gesellschaft für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie (GFFC)
Bekommen nur Frauen einen Hallux valgus?
Fehlstellungen der großen Zehe sind der häufigste Grund für Operationen am Fuß. Meist leiden die Patienten dabei unter einem sogenannten Ballenzeh. Der medizinische Fachausdruck dafür ist Hallux valgus, was übersetzt einfach „schiefe Großzehe“ bedeutet. Dabei kippt die große Zehe immer weiter nach außen. Manchmal liegen die Zehen schließlich sogar übereinander.
„Die Ursache ist, dass ein hoher Absatz den Hebelarm der Muskulatur ungünstig verändert.“
Frauen sind generell häufiger von Fehlstellungen der großen Zehe betroffen als Männer. Die Ursache dafür ist allerdings nicht allein das Schuhwerk. Auch in Ländern, in denen die Menschen meist barfuß laufen, entwickeln Frauen öfter einen Hallux valgus. Eine erhebliche Rolle spielt die genetische Veranlagung, aber auch das bei Frauen grundsätzlich weichere Bindegewebe.
Was sind die Ursachen für die Entstehung eines Hallux valgus?
An der Entstehung einer Hallux-valgus-Deformität sind meist mehrere Faktoren beteiligt, wobei in der Regel schwer zu sagen ist, welche Ursache die ausschlaggebende war. Viele Patienten berichten, dass bereits Eltern oder Großeltern unter Zehenfehlstellungen gelitten haben, was auf eine genetische Komponente hindeutet. Eine weitere Ursache kann falsches Schuhwerk sein. So drücken Schuhe, die vorne spitz zulaufen und zudem hohe Absätze haben, die große Zehe in Richtung der zweiten Zehe.
Die Betroffenen haben zunehmend Probleme, normales Schuhwerk zu tragen, da der Großzehenballen immer größer wird.
Die Ursache dafür ist, dass ein hoher Absatz den Hebelarm der Muskulatur ungünstig verändert. Normalerweise zieht dieser die große Zehe in eine gerade Position. Doch durch den Absatz kann der Muskel fast keine Kraft mehr entfalten. Werden derartige Schuhe jahrelang viele Stunden täglich getragen, so steigt das Risiko, eine Zehenfehlstellung zu entwickeln. Ab und zu bei gesellschaftlichen Anlässen schicke Schuhe zu tragen, ist insbesondere für den gesunden Fuß unproblematisch. Auch erhöht ein schwaches Bindegewebe das Risiko, eine Zehenfehlstellung zu entwickeln.
Meist handelt es sich um eine angeborene Bindegewebsschwäche, selten liegen Krankheiten vor, die eine Störung im Kollagenaufbau verursachen (zum Beispiel Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom). Bei Rheumaerkrankungen kann die anhaltende Entzündung die Stabilität der Gelenkkapsel nachhaltig schädigen. Bei manchen Patienten wächst der Knochen schon im Kindesalter mit einer entsprechenden Fehlstellung. In solchen Fällen zeigt sich der Hallux valgus bereits vor der Pubertät.
Wie erkennt man einen Hallux valgus?
Die Fehlstellung der großen Zehe entwickelt sich meist allmählich. Zunächst wölbt sich das Grundgelenk immer mehr vor, was von vielen Betroffenen als kosmetisch störend empfunden wird. Die große Zehe schiebt sich in Richtung Fußaußenrand. Schreitet die Erkrankung fort, führt dies immer stärker zu einer Irritation der zweiten Zehe, was die Entwicklung von Krallenzehen begünstigt.
Hornhautschwielen an der Fußsohle sind immer ein Hinweis, dass sich der Druck im Fuß ungünstig verteilt.
Die zweite Zehe ist dann nicht mehr gestreckt, sondern knickt wie eine Kralle ab. Die Betroffenen haben zunehmend Probleme, normales Schuhwerk zu tragen, da der Großzehenballen immer größer wird. Die Fußfunktion ist gestört, die Lastübertragung findet nicht mehr über die Großzehe statt, was häufig zu Überlastungsschmerzen beim Gehen und Stehen führt.
Welche Untersuchungen sind sinnvoll?
Zunächst sollte die Beweglichkeit der großen Zehe überprüft werden. Ist diese eingeschränkt, kann dies ein Hinweis sein, dass bereits der Knorpel im Gelenk geschädigt ist (Arthrose). Zudem muss man die Durchblutung prüfen und testen, ob der Patient an einer Empfindungsstörung im Fuß leidet. Liegen hier Probleme vor, kann es sein, dass der Fuß nach der Operation schlechter heilt.
Eine Fehlstellung wird durch Einlagen nicht beseitigt.
Man muss dann genau abwägen, ob ein Eingriff ratsam ist. Hornhautschwielen an der Fußsohle (meist in der Verlängerung der zweiten und dritten Zehe) sind immer ein Hinweis, dass sich der Druck im Fuß ungünstig verteilt. Zudem muss man die Stabilität des ersten Mittelfußknochens prüfen. Ein sehr lockeres Bindegewebe im Mittelfuß kann Ursache der Fehlstellung der Großzehe sein. Auch die Stellung des Gesamtfußes sollte untersucht werden: Kippt die Ferse stark nach außen ab und ist das Längsgewölbe abgesunken, kann dies die Entwicklung einer Hallux-valgus-Fehlstellung begünstigen.
Röntgenaufnahmen erlauben dann einen Blick auf die Stellung der Fußknochen. Die Aufnahmen des Fußes werden dabei in drei Ebenen angefertigt, während der Fuß belastet wird. Häufig stehen die Zehen unter Belastung anders, als wenn der Fuß unbelastet ist. Weitere Untersuchungen wie eine Computertomografie (CT), eine Kernspintomografie (MRT) oder auch Laboruntersuchungen sind nur in Einzelfällen sinnvoll, zum Beispiel wenn der Verdacht besteht, dass eine andere Erkrankung, etwa Rheuma, vorhanden ist.
Wie behandelt man die Fehlstellung?
Vor allem wenn die Erkrankung noch nicht zu weit fortgeschritten ist, kann eine konservative Therapie, also eine Behandlung ohne Operation, die Beschwerden verringern. Die Betroffenen sollten generell ausreichend weite und weiche Schuhe tragen. Zudem können Einlagen das Längsgewölbe und die Mittelfußknochen abstützen. Gerade bei Fehlbelastungen der Fußsohle können moderne Einlagen eine deutliche Beschwerdelinderung erreichen.
Eine weitere bewährte Methode ist die sogenannte Scarf-Osteotomie.
Eine Fehlstellung wird aber durch Einlagen nicht beseitigt. Hallux-Schienen, die es mit und ohne Gelenk gibt, stellen die Großzehe wieder gerade, allerdings nur, solange die Schiene getragen wird. Im Schuh klappt das erfahrungsgemäß nicht. Auch ist der Effekt nicht nachhaltig. Zu empfehlen sind Übungen, um die Fußmuskulatur zu kräftigen.
Eine gute Zusammenstellung von Übungen zum Selbermachen findet sich zum Beispiel unter www.my-medibook.de. Die verschiedenen konservativen Verfahren können die Beschwerden zwar lindern, doch ist es bisher mit keiner Methode gelungen, die Fehlstellung dauerhaft zu beeinflussen oder gar rückgängig zu machen. Man muss daher davon ausgehen, dass sich die Fehlstellung trotz konservativer Behandlung langsam weiter verschlechtert. Im besten Fall kann man das Fortschreiten der Erkrankung stoppen.
Welche Operation ist die richtige?
Ziel der modernen Hallux-valgus-Chirurgie ist es, die Fehlstellung der Fußknochen dauerhaft zu beheben. Welches OP-Verfahren geeignet ist, wird anhand von Röntgenaufnahmen geplant. Weitverbreitete Techniken mit nachweislich guten OP-Ergebnissen sind die Methoden nach Chevron, Austin und Reverdin-Green. Diese Verfahren unterscheiden sich nur in Nuancen und eignen sich gut, um leichte Fehlstellungen zu korrigieren.
Ein Knick innerhalb der Großzehe lässt sich beheben, indem man einen kleinen Knochenkeil entnimmt.
In einer Operation wird dabei der erste Mittelfußknochen sehr nahe am Grundgelenk der großen Zehe durchtrennt und in die gewünschte Stellung gebracht. Anschließend wird der Knochen mit einem Draht oder einer Schraube stabilisiert. Überstehender Knochen wird abgetragen und eine erweiterte Gelenkkapsel mit Nähten gerafft, um der Zehe wieder Stabilität zu geben. Eine weitere bewährte Methode ist die sogenannte Scarf-Osteotomie. Dabei wird durch einen langen Z-förmigen Schnitt eine Korrektur im Schaftbereich der Zehe vorgenommen.
Das Verfahren eignet sich vor allem bei mittelschweren Fehlstellungen. Bei schweren Fehlstellungen wird die Korrektur weiter im Mittelfuß vorgenommen (Basis-Osteotomie). Je nachdem, ob man den ersten Mittelfußknochen verlängern oder verkürzen will, gibt es feine Unterschiede in der Technik. In den letzten Jahren wurden minimalinvasive Techniken zunehmend beliebter.
Hier wird die Korrektur über sehr kleine Schnitte durchgeführt, wobei das Grundprinzip zu den offenen Verfahren identisch ist. Leidet der Patient unter einer Arthrose oder einer Instabilität des ersten Mittelfußgelenks, werden die Knochen in diesem Gelenk korrigiert. Dieses Gelenk spielt beim Abrollen des Fußes und auch bei der Bewegung der Zehen keine Rolle. Daher schränkt die Operation die Beweglichkeit des Sprunggelenks und der Zehen nicht ein.
Das Gelenk wird dann mit Schrauben oder einer Platte stabilisiert. Ein Knick innerhalb der Großzehe lässt sich beheben, indem man einen kleinen Knochenkeil entnimmt. Diese sogenannte Akin-Osteotomie wird meist in Kombination mit einem der anderen Verfahren durchgeführt. Durch diesen kleinen Zusatzeingriff lässt sich die Stellung der Zehe oft noch wesentlich verbessern.
Wie verläuft die Rehabilitation?
Der Knochen benötigt zur Heilung in der Regel sechs bis acht Wochen. Der Fuß kann häufig während dieser Zeit in einem Verbandsschuh über die Ferse voll belastet werden. Bei Basis-Osteotomien oder bei Operationen am Mittelfuß sollten die Patienten je nach Knochenstabilität den Fuß nur zum Teil belasten. In manchen Fällen ist es auch sinnvoll, einen sogenannten Unterschenkel-Walker zu tragen.
Generell braucht der gesunde Fuß weder Einlagen noch ein Fußbett.
In dieser Schiene, die zwei Drittel des Unterschenkels fasst, ist der Fuß optimal geschützt. Wenige Tage nach der Operation können die Patienten zudem bereits mit Krankengymnastik beginnen. Oft schwillt der Fuß auch sechs Wochen nach der Operation noch leicht an. Man sollte daher auf weiche, breite und bequeme Schuhe achten. Meist können die Patienten nach drei Monaten wieder ihre gewohnten Schuhe tragen. Bis die innerliche Heilung der Gelenkkapsel vollständig abgeschlossen ist, können bis zu sechs Monate vergehen. Danach kann der Patient wieder uneingeschränkt Sport treiben.
Wie kann man vorbeugen?
Einer Fehlstellung der großen Zehe lässt sich vor allem durch das richtige Schuhwerk vorbeugen. Gut für die Füße sind weiche, weite und bequeme Schuhe. Die Zehen sollten im Schuh die Möglichkeit haben, sich zu bewegen, und vorne nicht anstoßen. Gesund ist es außerdem, möglichst viel barfuß zu laufen. Auch Fußgymnastik wirkt vorbeugend.
Generell braucht der gesunde Fuß weder Einlagen noch ein Fußbett. Besser ist es, die Fußmuskulatur in einem guten Zustand zu erhalten, sodass diese die Belastungen des Alltags selbstständig bewältigen kann.