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Gemeinsam gut entscheiden

Foto: Chinnapong via Shutterstock

Arzt-Patienten-Kommunikation nach dem Modell der partizipativen Entscheidungsfindung (PEF) führt zu einer gemeinsam verantworteten Entscheidung über eine angemessene medizinische Behandlung einer Erkrankung. Prof. Martin Härter im Interview.

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Prof. Martin Härter

Direktor des Instituts und der Poliklinik für Medizinische Psychologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und Vorstand im Deutschen Netzwerk Versorgungsforschung

Ihr Kontakt: [email protected]

Wie sieht eine gelungene partizipative Entscheidungsfindung aus?

Die partizipative Entscheidungsfindung erfolgt in mehreren Schritten, zum Beispiel im Rahmen einer ärztlichen Konsultation oder Visite. Zunächst erfolgt die Mitteilung, dass eine medizinische Entscheidung getroffen werden sollte. Patienten werden eingeladen, sich als gleichberechtigte Partner im Gespräch an der Entscheidung zu beteiligen. In der nächsten Phase werden die verschiedenen evidenzbasierten Behandlungsmöglichkeiten benannt und mit ihren Vor- und Nachteilen erläutert. Immer wieder sollte dabei auch das Verständnis beziehungsweise die bei den Patienten auftauchenden Fragen und Gedanken erfasst werden. Zuletzt wird geklärt, welche Präferenzen Patienten im Hinblick auf die Behandlungsmöglichkeiten für sich sehen, vor allem bezogen auf ihren persönlichen Lebensstil und -hintergrund. Darüber hinaus wird erfasst, wie der Beteiligungswunsch bei dieser medizinischen Entscheidung aussieht. Zum Schluss erfolgt eine Vereinbarung zur zeitnahen Umsetzung der getroffenen Entscheidung.

Bei welchen Erkrankung ist eine partizipative Entscheidungsfindung zu empfehlen?

Eine PEF ist vor allem bei Erkrankungen angezeigt, bei denen die Entscheidung von den Patientenpräferenzen abhängt oder aus der Behandlung relevante Veränderungen in der Lebensführung resultieren. Dies gilt natürlich insbesondere für schwerwiegende oder chronische Erkrankungen. Jedoch sind auch akute Erkrankungen und ihre Behandlung von Bedeutung, wenn die Entscheidung relevante Veränderungen nach sich zieht. 

Patienten wünschen sich eine stärkere Beteiligung im Rahmen ihrer medizinischen Behandlung. Dabei ist es wichtig, den Menschen und seine Angehörigen insgesamt in den Blick zu nehmen.

Welche positiven Aspekte ergeben sich durch eine gemeinsame Entscheidung?

Studien haben übereinstimmend gezeigt, dass eine gemeinsame Entscheidungsfindung für Patienten und Ärzte positive Auswirkungen hat. Patienten sind zufriedener mit den Arztgesprächen, verfügen über mehr krankheitsbedingtes Wissen, sind zufriedener mit der Entscheidung und haben weniger Entscheidungskonflikte sowie weniger psychosoziale Belastungen. Ärzte erleben die Kommunikation ebenfalls positiv, stellen Behandlungsmöglichkeiten umfassender und transparenter dar. Interessanterweise erhöht sich die Konsultationszeit nur sehr geringfügig.

Ablauf eines PEF-Gesprächs aus ärztlicher Sicht

Wie können sich Patienten gut auf ein Entscheidungsgespräch vorbereiten?

Mit drei Fragen können Patienten eine für sie bedeutsame medizinische Entscheidung besser herbeiführen:

  • Was habe ich genau und welche Behandlungsmöglichkeiten stehen für mich zur Verfügung?
  • Welche Vor- und Nachteile haben die verschiedenen Behandlungsmaßnahmen und wie wahrscheinlich ist es, dass die positiven Wirkungen beziehungsweise die Nebenwirkungen eintreten?
  • Was geschieht, wenn ich erst einmal „nichts tue“, mich also zunächst gegen eine Behandlung entscheide?


Haben Sie eine Empfehlung für Patienten, die gerne mitentscheiden möchten, sich aber gleichzeitig überfordert fühlen? 

Sprechen Sie diese mögliche Überforderung im Gespräch mit Ihrem behandelnden Arzt an. Es ist nicht selten, dass Patienten, vor allem bei komplexen Erkrankungen und Behandlungen, dieses Gefühl haben. Patienten können, wenn sie sich umfassend informiert fühlen, die Entscheidung dann auch stärker ihrem behandelnden Arzt überlassen oder auch zum Beispiel Angehörige und Freunde in den Entscheidungsprozess mit einbeziehen. Einfühlsame Ärzte werden diese mögliche Überforderung gut verstehen und angemessen darauf reagieren können.

Die partizipative Entscheidungsfindung findet noch zu selten statt. Was müsste passieren, damit PEF zur Normalität im Versorgungsalltag wird?

Ärzte und andere Gesundheitsberufe sind in den letzten Jahren für dieses Thema deutlich stärker sensibilisiert worden. Patienten und die Gesundheitspolitik fordern schon lange die PEF in der Versorgung ein. Die medizinische Ausbildung zukünftiger Ärztinnen und Ärzte ist bereits in diesem Sinne verändert worden, auch in den Pflege- und anderen Gesundheitsberufen ist das Konzept inzwischen gut bekannt. Zurzeit werden zahlreiche Überlegungen angestellt, welche positiven Anreize darüber hinaus gesetzt werden können, damit PEF zur Normalität wird. Hier spielen auch derzeit laufende versorgungswissenschaftliche Umsetzungsprojekte eine große Rolle.

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Arzt und Patient: Eine Beziehung, die mehr sein sollte als eine Verschreibung

Besser zu wissen, wie man seine Krankheit oder Symptome behandelt, als der eigene Arzt, klingt zunächst an den Haaren herbeigezogen. Dass Menschen ihre Einschätzung über die ihres behandelnden Mediziners stellen, ist jedoch die knallharte Realität.

Therapietreue, auch Adhärenz genannt, ist nicht nur bei nüchterner und logischer Betrachtung sinnvoll, sondern ihr Wert wird auch statistisch untermauert. Nur 50 bis 70 Prozent der verordneten Rezepte werden auch zur Apotheke gebracht. Nur ein Drittel aller Medikamente soll dabei überhaupt korrekt eingenommen werden. Eine Tatsache, die schwerwiegende Folgen nach sich zieht. In der EU sterben täglich über 500 Menschen, weil sie ihre Medikamente anders einnehmen als vorgeschrieben.

Als wäre der gesundheitliche Schaden nicht schon groß genug, resultieren daraus auch noch finanzielle Lasten für das Gesundheitssystem. Circa 125 Milliarden Euro sollen pro Jahr an Kosten durch fehlende Therapietreue entstehen.

Unsicherheiten begleiten Patienten tagtäglich 

Eine schlechte Adhärenz kann sich unterschiedlich zeigen. Fehler bei der Einnahme der Medikamente, falsche Dosis oder Tageszeit, das zu frühe Beenden einer Medikation und vor allem das Ignorieren jener, durch das Nichtabholen der Medikamente bei der Apotheke, sorgen für eine falsche medikamentöse Behandlung des Patienten. 

Dabei geht es nicht darum, dass man seinem Arzt jede Behandlung blind abnehmen und sie durchführen lassen sollte. Eine Therapie zu verweigern, ist kein Fehler. Es können immer Therapiealternativen  gefunden werden, die dem Patienten ein besseres Gefühl geben. 

Es wäre nicht fair, jedem Menschen, der eine Therapievorgabe falsch umsetzt, Absicht zu unterstellen. Missverständnisse in dem Arzt-Patienten-Gespräch, fehlender Zugang zu Medikamenten in ländlicheren Regionen oder simple Vergesslichkeit des Betroffenen können zu einer ungewollten Therapieuntreue führen. 

Insgesamt ist eine schlechte Adhärenz ein zweischneidiges Schwert. Es ist immer noch so, dass die Zeit für persönlichere und ausführliche Gespräche zwischen Mediziner und Patient oft fehlt. Das Vertrauensverhältnis gegenüber dem Arzt ist ein großer Knackpunkt. Bestehen Patienten darauf, ihr Halbwissen würde detaillierter sein als das Wissen ihres Arztes, kann das genauso hinderlich sein wie ein Patient, der seinem Arzt aus Scham nicht von einer Therapieuntreue berichtet.

Erschwerend hinzu kommen die sehr schwer zu verstehenden Beipackzettel bei Medikamenten. Nebenwirkungen, die als „häufig“ markiert sind, allerdings in der Realität bei nicht mal einem Zehntel der Patienten auftreten, sorgen für unnötige Angst der Patienten. 

Vertrauen und Verständnis sind der Schlüssel 

Um eine bessere Therapietreue zu gewährleisten, muss ein offener Austausch Grundlage der gesamten Medikation sein. Wenn ein Arzt seinen Patienten besser kennt, kann er die Therapie an ihn anpassen. Wenn der Patient mehr Zeit für Nachfragen hat und umfassender beraten wird, gewinnt er mehr Vertrauen in die Therapie. 

Denn eine Sache ist klar: Eine gute Adhärenz ist ein sicherer Faktor dafür, dass Behandlungen wirksamer werden, gerade bei chronischen Erkrankungen, und Patienten sich sicherer fühlen. 

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