Wie Ärzte einen Blasenkrebs behandeln, hängt vor allem vom Stadium des Tumors ab und davon, wie tief dieser bereits in die Schichten der Blasenwand vorgedrungen ist. Tritt der Krebs bei einem Rückfall wieder auf und wächst nicht in die Muskelschicht der Harnblase ein, kombinieren sie inzwischen auch Chemotherapie mit Wärme. Wir sprachen dazu mit Professor Dr. med. Dr. h. c. Axel Heidenreich, Direktor der Klinik für Urologie, Uro-Onkologie, Roboter-assistierte und Spezielle Urologische Chirurgie am Universitätsklinikum Köln.
Prof. Dr. med. Dr. h.c Axel Heidenreich
Direktor der Klinik für Urologie, Uro-Onkologie, Roboter- assistierte und Spezielle Urologische Chirurgie am Universitätsklinikum Köln
Wie häufig tritt Harnblasenkrebs in der Bevölkerung auf und wie macht er sich bei den Betroffenen bemerkbar?
Er ist der fünfthäufigste bösartige Tumor und daher sehr relevant. In Deutschland erkranken 16.000 bis 17.000 Menschen im Durchschnittsalter von 70 Jahren daran, Männer häufiger. Es gibt unspezifische Symptome wie häufiges Wasserlassen oder Brennen. Das typische Leitsymptom ist die Blutbeimengung im Urin. Der Bedarf an Therapien ist also erheblich, gerade weil es hier hohe Quoten der Rückfälle der Erkrankung gibt.
Es gibt verschiedene Stadien bei diesem Tumor – können Sie die beschreiben?
Man unterscheidet generell in nicht muskelinvasive und muskelinvasive Tumore. Nicht muskelinvasive Blasenkarzinome, kurz auch NMIBC, befinden sich oberflächlich zum Beispiel im Bereich der Schleimhaut der Harnblase. Muskelinvasive dagegen wachsen fort- geschritten sogar in die dicke Muskelschicht der Blase ein. Entsprechend passen Ärzte die Therapie an. Bei nicht muskelinvasiven Tumoren kann man prinzipiell die Bla- se erhalten. Hat der Arzt das Geschwür entfernt, gibt er ein Chemotherapeutikum wie Mitomycin oder abgetötete Tuberkulosebakterien wie das Immuntherapeutikum BCG. Sie sind beide in Abhängigkeit des biologischen Risikoprofils des Tumorrezidivs der Standard in der Vorbeugung von Rückfällen. Sie sollen im Inneren der Blase potenziell vorhandene mikroskopische Karzinomzellen therapieren oder mögliche Rückfälle reduzieren. Bei muskelinvasiven Tumoren muss man die Blase dagegen entfernen und eine Harnableitung legen, gegebenenfalls kann eine kombinierte Radiochemotherapie zum Einsatz kommen.
Bei nicht muskelinvasiven Tumoren unterscheiden Ärzte außerdem in Low-Risk-, Intermediate-Risk- und High- Risk-Tumore. Welche Rolle spielen diese Risikoklassen, auch für die Therapie?
Sie beschreiben Gruppen von verschiedenen Risiken des Rückfalls. Generell entfernt man bei nicht muskelinvasiven Tumoren zuerst immer das Gewebe während einer Blasenspiegelung in Narkose. Danach können aber unsichtbare Krebszellen zurückbleiben. Wenn wir diese nicht behandeln, können sie erneut wachsen und Tumore als Rückfall bilden. Ärzte unterscheiden diese Tumore beziehungsweise die Patienten nach verschiedenen Risikoklassen. Bei einem Tumor mit niedrigem Risikoprofil, also Low, gibt man nach der Gewebeentfernung in der sogenannten Frühinstillation ein Chemotherapeutikum wie Mitomycin. Bei mittlerem oder hohem Rückfallrisiko kommen noch weitere Therapieschritte hinzu, die wir Initial- und Erhaltungstherapie nennen. In ihnen gibt der Arzt, je nach Stufe und Behandlung, die Therapeutika Mitomycin oder BCG. Diese Schritte folgen in klar festgelegten Wochen- und Monatsabständen. BCG hat dabei deutliche Vorteile, wenn es darum geht, Rückfälle und die Entwicklung einer höheren Risikoklasse zu verhindern. Dafür leiden die Patienten oft unter starken Nebenwirkungen, wie zum Beispiel Harnwegsinfektionen, einer ausgeprägten Harndrangsymptomatik oder gar einer Ausschwemmung der BCG-Bakterien in die Blutbahn.
Das nächste komplizierte Wort: Hyperthermische Intravesikale Chemotherapie, kurz HIVEC. Wann greifen Sie darauf zurück?
Es gibt Patienten mit High-Risk-Tumoren, die zum Beispiel BCG nicht so gut vertragen. Für sie bliebe dann nur die radikale Entfernung der Blase. Eine Alternative ist HIVEC. Wir kombinieren dafür Mitomycin mit Wärme, verabreichen der Blase also ein warmes Arzneimittel. Es hat sich erwiesen, dass Hyperthermie die Wirksamkeit dieses Medikaments erheblich erhöht, sodass wir wesentlich mehr Krebszellen abtöten können. Bei Intermediate-Risk- Tumoren gibt es bereits gute Erfahrungen mit einer Initialtherapie von mindestens sechs HIVEC-Behandlungen in einem wöchentlichen Abstand. Bei High-Risk-Tumoren empfehlen sich zwölf Instillationen (sechs im wöchentlichen sowie sechs im monatlichen Abstand). Hinzu kommt dann eine monatliche Erhaltungstherapie, je nach Tumor bis zu ein oder zwei Jahre lang. Die findet dann unter normalen Temperaturen statt.
Die Wärme hat den Vorteil, dass das Medikament leichter vom Deckgewebe der Blase absorbiert wird und tiefer in die Blasenwand eindringen kann. Die in der Blase erzeugte Wärme hilft zudem, etwaige restliche Krebszellen zu eliminieren, und erhöht die natürliche Immunreaktion des Körpers, die sich ebenfalls gegen die Krebszellen richtet. Am Ende erzielen wir damit einen höheren onkologischen Effekt im Vergleich zur alleinigen Medikamentengabe. Die Langzeitwirkung dieser Therapie muss jedoch noch in weiteren Studien geprüft werden.
Wie läuft diese Erwärmung technisch ab?
Wenn Sie nicht muskelinvasive Tumore mit Chemotherapie behandeln, verabreichen Sie das Arzneimittel immer über die Harnröhre mit einem kleinen Katheter direkt in die Blase. Bei der HIVEC erwärmen wir Mitomycin noch vorher außerhalb des Körpers auf 43 Grad Celsius und führen es dann erst in die Blase ein. Dafür reicht ein kleines technisches Gerät. Der Patient liegt bei der einstündigen Behandlung, während der Wirkstoff zwischen Gerät und Harnblase für die optimale Wärme und Wirkung zirkuliert. Das Gerät arbeitet praktisch für sich selbst und ist deshalb unkompliziert.